Para el hombre de nuestro tiempo, el termino peste evoca confusamente una afección relacionada con muertes abundantes y ancestrales sensaciones de horror. A pesar de la difusion del vocablo, hay un desconocimiento bastante generalizado sobre la índole de la enfermedad; solo en raras ocasiones topamos -a través de los informes periódicos de la OMS, que apenas si merecen un breve recuadro en la prensa diaria- con la noticia de algunos casos de contagio en el sudeste asiatico o en el continente americano. Y, sin embargo, este caracter insólito que parece definir al morbo es muy reciente historicamente, pues conviene no olvidar que hasta bien entrado el siglo XVIII la peste fue asiduo visitante de las tierras europeas. En las Iíneas que siguen nos referiremos a los aspectos médicos que mas decisivamente han contribuido a singularizar este proceso morboso; así podremos atender la significación en el panorama sanitario medieval de la Peste Negra, a partir de su brutal eclosión en el siglo XIV.

La peste es una enfermedad infectocontagiosa producida por un bacilo (Yersinia pestis) aislado en 1894, en Hong-Kong, durante una epidemia, por el microbiologo suizo Yersin. Comienza, tras un periodo de incubacion silenciosa, con fiebre elevada, acompanada de escalofrios, nauseas, sed y sensación de agotamiento y angustia grandes. Tras este inicio, brusco e inespecífico, la enfermedad no sigue un cuadro clínico idéntico, sino que se presenta bajo tres formas inconfundibles. La primera, la más clasica, es la bubónica. En la ingle, la axila o el cuello aparece el bubón, abultamiento doloroso y muy evidente de un ganglio. Toda una iconografía ha representado a los apestados con gruesos tumores del tamaño de un huevo en la parte superior de la pierna, puerta de entrada más habitual de la infección. Esta forma bubónica es la más frecuente y conocida, dada la afinidad del bacilo por el sistema linfático.La segunda forma, la pulmonar, es de sintomatología menos florida; atestigua una infeccion directa del aparato respiratorio por inhalar particulas con el bacilo. De inicio tambien repentino, se acompaña de fiebre alta, ahogo, tos y esputos sanguinolentos. La forma septicémica se produce por la diseminación del bacilo desde los bubones ganglionares o el pulmón. Una vez instaurada esta septicemia pestosa -Ia mas funesta de las formas clínicas- es irreversible, concluyendo con la muerte del paciente. En raras ocasiones, en el comienzo de las epidemias, se presenta sin antecedentes bubónicos o neumónicos, afectando sobre todo a lactantes y jóvenes Durante la septicemia se aprecian hemorragias cutáneas por todo el cuerpo con grandes placas de extravasación que, con su color negro azulado, contribuyen al conocimiento del morbo como peste negra o muerte negra.

A la espectacularidad de su cuadro clínico se añade una mortalidad elevadísima. Las cifras que dan los epidemiólogos para los enfermos no sometidos a tratamiento antibiótico nos permiten comprender el pánico que se desencadenaba ante la enfermedad. En la forma bubónica la mortalidad oscila entre el 40 y el 90 por 100 de los afectados; en la pulmonar, entre el 90 y el 100 por 100; en la septicemica el desenlace es siempre fatal. Estos indices actuales pueden extrapolarse a las décadas centrales del siglo XIV, a la luz de los estudios realizados sobre las consecuencias de la epidemia en tiempos pasados. Ante estos datos se justifica el terror de las poblaciones al anuncio de una epidemia y los intentos de procurarse la huida de la region como remedio más eficaz.

 

 

 

Complicado mecanismo de transmision

 

Pero, con toda la aparatosidad de su sintomatología, acaso lo más sorprendente de la peste sea el complicado mecanismo de transmisión de la enfermedad. Pertenece esta al grupo de las zoonosis transmisibles, procesos morbosos susceptibles de afectar a los animales y al hombre. En este sentido, la peste es una enfermedad de los roedores que, sólo secundariamente, puede alcanzar al hombre. En los territorios poblados, los roedores domesticos son los mas frecuentemente infectados, y a la cabeza de todos, la rata, en sus dos variedades: gris o de alcantarilla (Rattus norvegicus) y negra o de las casas (Rattus rattus). No es extraño en epocas de peste advertir cómo los ratones padecen igualmente el mal.

La infección del hombre se produce mediante la intervención de la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis habitualmente), eslabón fundamental en la cadena de transmisión. En efecto, la pulga pica a la rata que padece peste ingiriendo sangre con bacilos; estos, en el interior del insecta se multiplican espectacularmente obstruyendo una minuscula bolsa (proventrfculo) situada sobre su esófago Esta ocupación impide al parasite alimentarse; la pulga hambrienta pica entonces una y otra vez, pero, incapacitada para ingerir sangre, regurgita e inocula los gérmenes de su tubo digestivo, que se encuentran practicamente en cultivo puro. Si el hombre sufre la picadura, el bacilo pasa a su torrente circulatorio y al acantonarse en los ganglios linfáticos aparece el bubón; cuando la difusión es masiva sobrevendrá la septicemia. Instaurada la epidemia, ectoparasitos propios del hombre como la pulga (Pulex irritans) o el piojo, pueden contribuir a la transmisión entre los seres humanos.

Se requieren, ademas, circunstancias climáticas especiales para que la cadena rata-pulga-hombre pueda articularse, ya que la pulga de la rata unicamente puede vivir en una temperatura comprendida entre los 15-20° y, lo que aun es más importante, precisa una humedad del 90-95 por 100. Se explica asi la presencia de peste en la estación calida y tras grandes Iluvias, como los más antiguos tratadistas medievales y renacentistas habian ya advertido. Por el contrario, las formas pulmonares, transmitidas de hombre a hombre, aparecen habitualmente en los meses frios.

Así, con estas señales tan patéticas, se manifiesta la peste, y a través de este circuito roedor-parasito-hombre, una afección propia de ciertos mamíferos contamina a la especie humana. Ahora que conocemos a este aborrecible visitante expondremos, a la luz de los datos que hoy se poseen, las circunstancias que motivaron la gran epidemia medieval de Peste Negra.

 

 

 

La llegada del intruso

 

Un hecho llama la atención tan pronto observamos en un mapa los territorios invadidos por la enfermedad: su difusión por los tres continentes que integran el mundo medieval. Los paises ribereños del Mediterráneo y los del norte y centro de Europa, que habian disfrutado un lago periodo de seiscientos años sin peste (tras la última oleada del siglo VIII), se habituarán desde 1348 a sufrir los embates de la afección. Precisamente, por la significación universal e igualadora de la Peste Negra, Le Roy Ladurie ha lIegado a sostener que con la aparición de la misma se inicia la unificación microbiana del mundo. El proceso concluiría, según el historiador citado. en el siglo XVII, cuando tras los descubrimientos geográficos realizados y la difusión por los nuevos continentes de las enfermedades infecciosas, se desemboca en una especie de mercado común de los bacilos

A la luz de los conocimientos actuales sabemos que esta tremenda oleada arranca de Asia La primera etapa de este proceso se habria desencadenado. según una hipótesis muy probable, a la vuelta de los mongoles de su expedición al Yunnan, en el sureste de China. en 1253 En esta comarca se encontraba un foco endémico de peste que ha Ilegado hasta nuestros días: por su responsabilldad en la epidemia de Peste Negra, los especialistas conocen la variedad bacilar alli acantonada como Y pestis medievalis. En su vuelta al norte se desplazaría hacia el interior el hasta entonces sosegado bacilo. En este contexto nuevo se inscribiría la supuesta epidemia que en China, hacia 1331, registran algunas fuentes árabes. De ser cierta -aunque por el momento no se cuenta con datos que confirmen esta dudosa informacion-, supondría la primera aparición de la enfermedad en el siglo XIV.

 

 

Si estos hechos se inscriben en el terreno de las hipótesis, los sucesos que siguen están perfectamente documentados. En efecto, en 1338-1339 se detecta la enfermedad en la meseta central asiatica, en la region que por su especial posición geográfica contribuirá decisivamente a la expansión de la epidemia. Alli, en las proximidades del lago Issik-Kul (URSS, cerca de Alma Ata), el arqueólogo ruso D. A. Chwolson advirtió, a finales del pasado siglo, en dos cementerios nestorianos, una mortalidad anormalmente elevada durante los años citados: mas aún, tuvo la fortuna de hallar tres inscripciones donde se indicaba que las personas alli inhumadas habian fallecido de peste. La importancia de este hallazgo es capital en la historia de la Peste Negra, ya que, como veremos, la coincidencia de varios factores impulsó la transmisión de la epidemia.

Sabemos hoy que la infección pestosa no afecta unicamente a la rata, pues un grupo más amplio de roedores salvajes (marmotas, ardillas, tarbaganes o jerbos) sufren la enfermedad desempeñando un papel decisivo como reserva de la misma. En las madrigueras de estos roedores se constituye un microclima que permite la supervivencia de las pulgas que, muerto su huesped, pasan al nuevo ocupante del cubil. Además, el parásito de estos roedores se muestra mucho más resistente ante condiciones climáticas rigurosas que la pulga de la rata. Se mantiene así la peste potencialmente dispuesta a contagiar a roedores domesticos o al hombre cuando las circunstancias lo favorecen. La costumbre de los nómadas de la estepa de dar caza a las marmotas para aprovechar su pieI y su carne habría contribuido al contagio humano de la epizootia. EI comercio con pieles y la utilización de estas en la ropa de quienes se aventuraban por las frias regiones asiáticas constituiría igualmente un medio idóneo para el desarrollo de la pulga y su posterior transporte.

La transmisión a Europa se vio impulsada por el nuevo orden impuesto en Asia tras la dominación mongola. A la muerte de Gengis Khan, en 1227, quedaba constituido un Imperio que se extendía desde el mar Amarillo hasta el Volga. Con sus sucesores se produce un perfeccionamiento de la administración del Imperio instaurándose una pax mongolica que mejora el comercio a través de rutas más seguras. Con Kubilai ( † 1294), el intercambio caravanero se intensificó notablemente y la ruta de la seda se convirtió en un poderoso medio de aproximación entre Oriente y Occidente. Ese mismo camino seguirá en el siglo XIV la peste. Desde un punto tan estratégico como el lago Issik-Kul, situado en la ruta de las caravanas, la epidemia se desplazaría hacia el oeste Ilegando al mar Negro (Crimea, 1346) y contagiando desde Constantinopla el continente europeo, Asia Menor y Africa. Iniciada la expansión, la rata negra -Ia gris, menos sedentaria, se instala en Europa a partir del siglo XVIII y a su aparición atribuyen algunos autores el declive de la enfermedad- tomaria el relevo de los roedores salvajes. Y en el intervalo comprendido entre 1347 (Crimea, Constantinopla) y 1352 (Rusia europea), el mal se difunde por Europa y paises mediterraneos.

 

 

 

Los médicos ante la Peste Negra

 

La busqueda de respuestas a las cuestiones que la afección plantea se hace por los medicos -va sean arabes o cristianos- desde los presupuestos del pensamiento hipocratico-galénico. Ahora bien, su origen remoto unicamente puede explicarse por intervención divina en castigo a las maldades y pecados de los hombres; la elevada mortalidad y la indefensión ante el morbo empujan hacia este providencialismo tan caracteristico en todas las epidemias. En cuanto enfermedad popular -epidemica-, tiene su causa próxima en una corrupción del aire, elemento susceptible de alterarse facilmente por la acción del calor o la Iluvia. Esta tesis, mantenida ya en los escritos hipocraticos Epidemias I y III y desarrollada por Galeno en De differentiis febrium, encontrara en el Canon de Avicena († 1037) su exposición más acabada.

Desde estos fundamentos teóricos, los tratadistas medievales procuran entender dicha alteración del aire. Sostienen de este modo que las conjunciones de planetas modifican este e inducen la aparición de la epidemia; el cirujano Guy de Chauliac se hará eco de una opinion generalizada al afirmar que la coincidencia de Saturno, Jupiter y Marte en el 14 grado de Acuario (para otros de Piscis), el 24 de marzo de 1345, ha sido factor determinante para la aparición de la gran pestilencia. Los eclipses. los cometas. los temblores de tierra (con la salida de efluvios venenosos), las tormentas  son fenómenos que perturban la pureza del aire y contribuyen a su corrupcion.

Entendida la salud como la mezcla proporcionada de los humores (sangre, cólera. melancolía, flema), se consigue este equilibrio gracias a la intervención del calor innato, asentado en el corazón, y al aporte alimenticio exterior. Una de las formas que puede adoptar el alimento es el aire circundante que en el corazón y los pulmones modera la acción del calor innato y airea o neumatiza la sangre, esencial para que esta pueda desempeñar su función nutritiva. El predominio del elemento simple, aire, en el elemento secundario o humor, sangre, provoca la alteracion de este ultimo en caso de peste.

EI proceso morboso se inicia cuando ese humor alterado perturba la buena mezcla que define a la salud. Los bubones. las manchas cutáneas o los esputos rojizos no son más que la concreción en diversas estructuras del cuerpo humano del humor pecante -Ia sangre- que el cuerpo procura eliminar. Esquematicamente evocada, asi se explica a los ojos de Guy de Chauliac o Gentile de Foligno la patología de la peste; tesis practicamente idénticas mantendrán los medicos árabes -Ibn al-Khatib, Ibn Khatimah- alimentados en las mismas fuentes clásicas. Poca diferencia se aprecia igualmente en las descripciones clínicas que, por la rotundidad de los síntomas, apenas se prestan a digresiones teóricas.

En cuanto a la cura, el remedio por excelencia es la sangria. Con esta se pretende eliminar la sangre, humor más directamente responsable del mal; la abertura del bubón. con cauterio o bisturi, se realiza con igual objetivo.

Los medios preventivos se caracterizan por un mayor barroquismo. Se recomienda quemar maderas olorosas y lIevar ropas perfumadas, ya que sus vapores corregirían la corrupcion del aire. Con la limpieza de las calles y el rapido enterramiento de los cadaveres se alcanzaría el mismo fin. La triaca, el bolo armenio, la salvia. la tierra sigillata, el mitridato son algunas drogas más frecuentemente prescritas. Toda una multiforme polifarmacia procura detener lo irreparable. Junto a ella se propugnan como específicos poderosos frente a la peste remedios propios de la medicina creencial. En unos casos la pretendida panacea procede de una medicina magica o hechiceril: talismanes. fórmulas cabalisticas, piedras preciosas. Otras veces la filiación religiosa es más clara: reliquias, oraciones, exorcismos, actos de penitencia.

Contra el parecer de los médicos -para quienes el aire y solo este es responsable del morbo- se difunde la costumbre de aislar a los enfermos. Unicamente a partir de la obra de Fracastoro, en 1546, las ideas sobre el contagio, racionalmente elaboradas, serán admitidas por la mayoria de los galenos.

Pero, sobre todas, una medida se alza como de mayor eficacia: la huida. Una expresion latina condensa esta prescripcion segura: cito, longe, tarde. Hay que huir pronto, lejos y regresar tarde. La recomendación se impone con tal exito que se convierte en forma proverbial en Europa; todavia cuando Sorapan de Rieros publica en Granada en 1616 su Medicina española contenida en proverbios vulgares de nuestra lengua, recordara que huir de la pestilencia con tres eles es prudencia: luego. lexos y luengo tiempo. Ante la presencia de la epidemia, ausentarse del lugar es una medida racional, pero el ansia de escapar ante la inminencia de lo horrendo impulsaba decisivamente, más que cualquier otra consideración, a la fuga. Era, en fin, el reconocimiento paladino del fracaso de cualquier otra terapéutica.